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固镇县城乡居民医保报销政策
发布时间:2021-04-01 浏览量:0

一、享受对象

城乡居民基本医疗保险实行年度缴费制度,筹资标准按照国家、省市规定执行。参加固镇县城乡居民医保的参保人员享受城乡居民医疗保险待遇,享受时间为参保缴费次年11日至1231日。

其中,一周岁以内婴儿自出生之日起90日内凭居民户口簿或出生证办理当年参保并足额缴费的,自出生之日起享受当年城乡居民基本医疗保险待遇;超过90天参保缴费的,自缴费到账次日起享受当年城乡居民基本医疗保险待遇。

享受职工基本医疗保险待遇人员,在停止缴纳职工基本医疗保险3个月内接续参加城乡居民基本医疗保险的,自缴费到账次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

二、报销政策

(一)普通门诊。参保人员在乡镇卫生院、实行一体化管理的村卫生室)发生的政策范围内门诊费用纳入基金报销范围。普通门诊不设起付线,实行按比例封顶报销。在村卫生室、乡镇卫生院发生的政策范围内普通门诊费用,基本医疗保险基金按50%比例报销,单次分别最高报销15元、30元,每日限报一次,年度基金累计最高报销分别为100元,150元。

(二)普通住院。参保人员在定点医疗机构住院发生的政策范围内的医疗费用可以报销,普通住院设置门槛费,门槛费以下费用由个人自付,门槛费以上的政策范围内的医疗费用按比例报销。

1.市内医疗机构门槛费及报销比例。一级及以下医院200元,医保基金报销比例为85%;二级和县级医院500元,医保基金报销比例为80%;市三级医院800元,医保基金报销比例为70%;省属三级医院1200元,医保基金报销比例为65%

备注:固镇县一级医疗机构为:湖沟镇中心卫生院、王庄镇中心卫生院、城关镇卫生院、连城镇卫生院、杨庙乡卫生院、仲兴乡卫生院、石湖乡卫生院、濠城镇卫生院、新马桥镇卫生院、固镇博爱医院、固镇仁杰医院、固镇恒康医院、固镇康宁医院、固镇康乐医院、固镇刘园医院、固镇沱河医院。

固镇县二级医疗机构为:县医院、中医院、东方医院、康惠医院、

刘集镇中心卫生院、任桥镇中心卫生院。

2.异地就医门槛费及报销比例。参保人员经异地就医转诊(县人民医院或县中医院)转院备案后到市域外省内住院治疗的,起付线为2000元,政策范围内报销比例65%;到省外医疗机构住院治疗的,起付线为2500元,政策范围内报销比例60%

3.住院门槛费减免。特困人员住院报销,参保年度内不设门槛费。重点优抚对象及低保对象住院报销,参保年度内首次住院不设门槛费。确需分疗程间断多次住院治疗的恶性肿瘤放化疗患者、脑瘫康复等患者在同一医院多次住院治疗的,参保年度内只设一次门槛费。在紧密型医共体内,对自觉遵守基层首诊的有偿签约居民,通过系统逐级转诊住院的,上转病人补齐上级医院门槛费差额,下转病人不再支付下级医院住院门槛费,同时报销比例提高5个百分点。

4.封顶线与保底报销。一个保险年度内,基本医疗保险基金报销额度实行累计封顶,含特殊慢性病门诊和住院报销额度,封顶线30万元。对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销,报销比例省内医疗机构45%,省外医疗机构40%

普通住院报销计算方式为:报销金额=(政策范围内医药费用-起付线)×报销比例。

保底报销计算方式为:保底金额=(当次住院总费用-负面清单费用-起付线)×保底报销比例。

特别规定:除急诊急救外,未办理异地就医备案手续在市域外就医的,报销比例(含保底比例)降低10个百分点。

参保人员在市域内医疗机构住院,同一家医院入院前3天内与本次住院疾病相关的门诊检查费用,可计入当次住院医药费用一并计算和报销。

(三)大病保险。一个保险年度内,参保人员负担的合规医药费用累计超过大病保险起付线的部分,大病保险基金分费用段按比例报销。

1.起付线。一个保险年度计1次起付线,大病保险起付线为1.5万元。

2.报销比例。大病保险起付线以上5万元以内段(含5万元),报销比例60%5-10万元段(含10万元),报销比例65%10-20万元段(含20万元),报销比例80%20万元以上段,报销比例85%

3.封顶线。大病保险封顶线30万元

4.计算方式。大病保险报销金额=(参保患者住院及特殊慢性病门诊年度累计医药费用-负面清单费用-基本医保已报销金额-基本医保起付线-大病保险起付线)×分段报销比例。

同时,加大对特困人员、低保对象、贫困人口的倾斜支付,较普通参保居民起付线降低 50%,报销比例提高5个百分点,并取消封顶线。

(四)意外伤害医疗待遇。

1.学龄前儿童及在校学生(高等学校在校大学生除外)发生的无责任人的意外伤害门诊医疗费用,年度累计起付线为50元,政策范围内报销比例为60%,年度封顶限额为3000元。

2.有下列情形之一的,城乡居民基本医疗保险基金不予报销。

1)因犯罪、打架、斗殴、饮酒、吸毒、自杀、自伤自残(精神病患者除外)、他伤、动物咬伤、燃放烟花爆竹以及其他违反法律法规规定造成伤害的。

2)交通事故、医疗事故所发生的医疗费用。

3.明确无他方责任的的意外伤害按正常疾病给予报销,享受保底报销和大病保险。

除以上以外的无法确定他方责任的意外伤害,凭本人承诺书及相关证明材料,其住院医药费用中的可报销费用扣除起付线以上的部分,按45%的比例给予报销,年度封顶限额为30000元,不享受保底报销和大病保险。

4.意外伤害入院需如实填写《城乡居民外伤住院申请报销登记表》履行审核手续,由各定点医疗机构审核并明确结算类型;并将入院者的姓名、年龄、性别、住址、社保卡号、受伤时间、地点和详细原因等情况公示。

5.因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院,按普通住院报销政策执行,申请报销者须提供县级或县以上政府相关部门出具的证据、证明和个人承诺材料。

(五)分娩补助。分娩(含剖宫产)住院定额补助1000元。孕产妇住院医药费用主要为(占比≥50%)妊娠期或分娩期合并症、并发症医药费用的,按普通住院政策执行,但不再享受定额补助。
    (六)其他报销政策。

1.同时参加两种以上基本医疗保险的人员,不得重复报销。

2.购买商业医疗保险参保人员,可凭住院医药费用发票复印件(须由承办商业医疗保险公司盖章)和保险公司结报单据等材料申请基本医疗保险基金补偿(保障待遇不变)。

3.参保人员异地就医发生的住院医疗费用,无法即时结算的,原则上于次年630日前持有关资料到参保地医疗保障经办机构办理报销手续,特殊情况下可延期至次年1231,逾期不予受理。


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